在運動場上最害怕聽到的是甚麼聲音？
沒錯，就是膝蓋扭轉發出「啪(pop)」的一聲，頓時會覺得人生一片黑暗...
運動時膝蓋扭轉發出「啪(pop)」的一聲，很有可能是「前十字韌帶」扭傷或撕裂。
前十字韌帶撕裂在運動場上很常見，像是足球、籃球、羽球、橄欖球、溜冰等等，
尤其是女性運動員斷裂的機會是男性的三到五倍。
撕裂發生是很突然的，而且七成以上都不是與人碰撞所導致，
大部分前十字韌帶的受傷都是來自需要突然變換方向或跳躍落地的當下的瞬間，
下肢一個快速的扭轉就跟前十字韌帶說掰掰，然後就需要休養好一陣子⋯
並且會思考⋯⋯需要開刀嗎？。
探討這個問題之前，我們先來了解一下
前十字韌帶(anterior cruciate ligament)在膝關節的穩定度扮演的非常重要角色，
這跟解剖構造很有關係。
前十字韌帶是一條緻密性結締組織，
連接在股骨外髁(lateral femoral condyle)的後內緣連接到脛骨髁間脊(intercondyloid eminence)的前方。
如果要再細分的話還可以分成兩束：前內束（AM）及後外束（PL），
前內束（AM）主要限制是膝屈曲，後外束（PL）限制膝蓋伸直。
但不論膝蓋怎麼活動(踢腿、扭轉)，
前十字韌帶隨時都保持著一定張力穩定膝蓋(可見它的重要性！！)，
讓前十字韌帶承受最大的力量的兩個動作是：
A.膝關節外翻外轉(股骨內轉合併脛骨外轉)
B.膝關節過度伸直(hyperextension)。
這兩個動作都會加劇拉扯前十字韌帶
在做這兩個動作的同時再受到一個外來的衝擊
就會很容易扭傷或斷裂了
為何女性比男生更容易發生前十字韌帶斷裂？
這跟天生結構以及神經肌肉控制有關。
女性在跳躍落地時，膝蓋會呈現比較外翻(valgus)的動作，慣稱膝內扣，
這可能是因為女生天生的骨盤較男生大所導致的。
在這個姿勢下，髖外展肌(hip abductors)與髖外轉肌(hip external rotators)較難施力把膝蓋拉回正，
導致前十字韌帶要承受身體重量的衝擊，容易斷裂。
另外也有研究指出，女性落地時膝蓋容易會過度伸直。
原因是股四頭肌過度活化，脛骨就容易被拉往前，這樣也給予了前十字韌帶更多的張力。
這兩個不利因素都讓女性受傷的機會提高，因此神經肌肉的控制訓練就來得更重要。
一般而言，韌帶受損分成三級：
1️⃣第一級：輕度撕裂。韌帶保有完整度，只有些微的韌帶纖維撕裂，理學測試不會測出症狀。輕微疼痛，所以回歸日常生活是沒問題的。休息個三四週，搭配一些復健的運動就可以自癒。
2️⃣第二級：中度撕裂。俗稱韌帶的藕斷絲連(無法保有完整度)~此時傷者往往立刻可以感受到劇烈疼痛、膝關節不穩定，而且關節會慢慢腫起來(joint effusion)，無法繼續當下活動。此時就需要一些輔具保護韌帶二度傷害。像是腋下拐杖避免承重，以及固定關節讓他有較良好的癒合。
3️⃣第三級：完全斷裂！當下可以聽到清脆的斷裂聲，同時可能合併內側副韌帶(medial collateral ligament)及內側半月板（medial meniscus）*的撕裂傷，以上三者受傷時稱作unhappy triad。傷者可以感受膝蓋的極度不穩定(這點還是有時因人而異)當下"可能"可以繼續活動，但會因一直軟腿而停止。大約過了一陣子，關節裡頭開始腫脹甚至出血，到了這個時候移位相當困難，行動通常需要輪椅。
*近期研究發現，當MCL及ACL都撕裂時，外側半月板受傷機會比起內側半月板高
以上的分級只是以組織受傷程度，方便臨床工作者溝通。
這三種還要再分成急性期(受傷後1~3天)與亞急性至慢性期(3~5天之後)。
一般而言，在急性期以降低疼痛及保護傷處。
其實就是吃消炎止痛藥拉~加上「POLICE原則」。
至於亞急性至慢性期是物理治療要積極介入的時候。
若醫師看完核磁共振且診斷前十字韌帶完全斷裂時，
會等到腫脹及疼痛減輕一些之後給予物理治療幾週，
內容包括輔具的使用、關節角度恢復、預防萎縮的肌力訓練、神經肌肉控制、功能性訓練等等⋯
最後患者心中很常見的一個疑惑：到底要不要開刀做前十字韌帶重建呢？？
這個問題的答案是：case by case！要依據患者的情況。
每個人都有他的獨特性，年紀、性別、關節狀況、工作等
都是醫師及物理治療要列入考量的點。
不過有幾個原則患者可以考量的：
1.前十字韌帶斷裂是不是合併有unhappy triad。
2.年紀較輕，未來還要使用膝蓋好多年~
3.接受保守性治療(物理治療)之後，還是覺得膝蓋不穩，上下樓甚至走路都會軟腿。
4.工作需要高度的活動(運動員、特技人員等等)
以上都是建議要開刀的患者！
不過要知道前十字韌帶斷了之後不管有沒有重建，無法完全彌補它的生物力學作用。
所以要持續地對於下肢的本體感覺及神經肌肉控制做加強！
下一篇文章我們就來示範一些膝關節的神經肌內控制訓練吧～
By 蕭卲軒治療師